上焦吐者从乎气。气属阳，是阳气病也；胸为阳位，阳位之阳既病，则其阴分之阳更属大虚，不言而喻。恐增喘汗。 吴萸 干姜 人参 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草饴糟 食盐 陈皮邓评：此病必脉小、色白，小便清利，故可进以温热重剂，即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。 再诊：进温养法，四日不吐，今晨又作。想是阳气大虚，浊阴上泛。究属膈证之根，不能不虑其喘汗。 前方去干姜加当归 生姜 原注：阳气大虚，浊阴上泛，此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳，佐以熟附、丁香，温之至矣；辅以二陈燥其痰，饴糟去其垢，更加炙草以和中，食盐以润下，用意极其周密。 邓评：祛浊止呕，生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者，想必营阴下亏，故转方更加当归以和营润燥耳，然究不足以监姜、附之燥也。 食则右胁下痛，痰自上升，升则得吐而安，右脉弦滑，左关坚急，寸部独小。此心气下郁于肝经，脾弱生痰为膈。放开怀抱，第一要义。 旋覆代赭汤去姜 加生于术 白芥子 炙草 广皮 竹油另丸方：六君子汤 加当归 白芍 生地 苁蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸原注；心气下郁，脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油，补脾化痰之药也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花开心气之结，赭石镇肝气之逆，用意层层都到。 邓评，食则右胁下痛，是气被痰阻，郁窜于络。赭石重镇，恐非所宜。 孙评：痰不在膜外，何得用芥子，反耗气而伤液。凡药病不的切者，必反有害，古人所以分脏腑经络上下内外也。 食则噎痛，吐去浊痰而止，胸前常闷，脉象弦滑，舌苔满白，肌肉瘦削之人，阴血本亏，今阳气又结，阴液与痰浊交阻上焦，是以胃脘狭窄也。久则防膈。 干姜 薤白 炙草 杵头糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 归身 白芍 沉香 牛黄 竹油邓评；食下咽痛，痰瘀交阻所致，法当兼导痰瘀，非滋燥之剂所能建功。杵头糠专治噎膈，亦辛热之品。 孙评：阴血本亏，阳气又结，胃脘狭窄，何得再用诸多燥热耗阴损气乎再诊：胸前所结之邪，原有化意。无如阴之亏，阳之结，尚与前日相等，非一两剂所能奏效。 干姜 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陈皮 麻仁 旋覆花代赭石 归身 白芍 杞子 牛黄 竹油诒按：此气结痰阻之证，用药极周到。 邓评：加减一二，自较前方为胜也。 嗜酒中虚，湿热生痰，痰阻膈问，食下不舒，时欲上泛。年已甲外，营血内枯，气火交结，与痰相并，欲其不成膈也，难矣。 七圣散加归身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 红花原注：嗜酒者必多湿热，须用竹茹、连、蔻，又易挟瘀，参入藕汁、红花；薤白辛而兼滑，又是一格。绝去温热刚燥之品。先生日：惟善用温药者，不轻用温药，信然。 邓评。膈症之源，无不由于营血内枯，痰火交结所致，故宜于温燥者绝少。 向患偏枯于左，左属血。血主濡之。此偏枯者，既无血以濡经络，且无气以调营卫，营卫就枯，久病成膈。然一饮一食，所吐之中，更有浊痰紫血；此所谓病偏枯者，原从血痹而来，初非实在枯槁也。勉拟方：每日服人乳两三次 间日服鹅血一二次。 诒按：偏枯已属难治，更加以膈，愈难措手矣。方祗寥寥两味，而润液化瘀，通痹开结，面面都到。此非见理真切，而又达于通变者，不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味，似乎更觉亲切。 邓评：此二味均润导血液之品，人乳偏于润，鹅血偏于导，以治血液枯耗之膈，实良剂也。柳师加味，固无不可；倘参入竹油、姜汁，兼导痰浊，亦属相宜。 孙评：此等联络法，岂时下所能。非精于书卷，历练广阔者，万不能办。 脉形细涩，得食则噎，胸前隐隐作痛。瘀血内阻，胃络不通，此膈证之根。 归须 白芍 白蜜 芦根 瓦楞子醋煅韭汁 人参 桃仁诒按：此瘀血膈也，脉证均合，用药亦专注在此。 邓评：认病既真，立方亦切。拟再参牛乳，姜汁。 瘀血挟痰，阻于胸膈，食则作痛，痛则呕吐，右脉涩数，惟左关独大且弦。是痰瘀之外，更有肝经之气火，从而和之为患，乃膈证重候。慎之。 归身 白芍 芦根 瓦楞子红花 丝瓜络 橘络 竹油 白蜜原注；以上三病，皆瘀膈也。第一证，从偏枯中想出血痹，用人乳以润其枯燥，鹅血以动其瘀血，此证非特刚剂不受，并柔补之药亦不可投，万不得已，而为此法，仍是润液化瘀之意，柔和得体。第二证，从胸前隐痛，而知其瘀阻胃络，用桃仁．醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸，无论干姜不可用，即薤白辛温通气，亦与此隔膜。然非辛不能通，计惟用濡润之韭汁以通之，蜜、芦、归、芍奠安营分，以其液涸也。此病不见痰，所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰，所以瓦楞子、红花外，又加竹油一味。 邓评：噎膈之症，其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。 以上三案，同属瘀膈，惟其中稍有异者，第一症偏于血液枯耗，第二症为瘀血而兼气弱者，此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反，则自可变化无穷耳。 孙评：分析精细，所谓如分水犀者此也。 湿热生痰，阻于胃脘，得食则噎，噎甚则吐，此膈之根也。 半夏 陈皮 川连 竹茹 白蔻 生姜 鸡距子 枇杷叶 楂炭原注：指为湿热，想因苔带黄色也。用七圣散者，中有橘皮竹茹汤，又有温胆汤，两方在内，更加枇杷叶泄肺，查炭消瘀，鸡距子消酒积。总不外湿热二字，此犹是膈之浅者。 邓评：此病必系酒客，胎质浊腻，故用药如是。 食已即吐，脉弦苔白，便溏溺清。湿痰内胜，被肝经**气所冲。 旋覆花代赭石 陈皮 半夏莱菔子 生姜 茯苓 雪羹汤邓评：食已即吐，尚非朝食暮吐，终有火也，仍可姜、连并用，参入方内，虽则湿痰内胜，但须姜重于连，即为合法。 再诊：吐逆大减，胸前尚痞，暖气不舒。 旋覆代赭汤雪羹汤 诒按：此证阴液未曾大亏，通阳开结，专理其痰，痰降而呕逆自减，尚非证之重者。 邓评：前方已合病机，故其吐逆大减；惟仍胸痞，嗳气不舒，究属痰气内结，务须宣痹，非赭石重镇所宜。 咽中介介，如有炙脔。痰气交阻为患。 苏叶 半夏 川朴 茯苓 竹茹 陈皮 石决明 牛膝原注：此咽膈也。痰结于肺，用四七汤，以理其气；合温胆汤，以化其痰；去枳实换牛膝者，欲其达下焦也。 邓评：《金匮》四七汤，专能主治此症，惟气必挟火而逆，今加味最为中窾。 得食多哕，许氏法主之。 丁香 陈皮 川朴 半夏 茯苓 甘草 枇杷叶 茅根原注；此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪，挟寒饮内停，或食瓜果，致中气不调，而呕哕者，不当深求之里也；去香薷者，无表证也。 邓评：此痰气阻遏于胃，故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶，茅根者，恐内有郁热也，更借以宣达肺气。 食已即吐，本属胃病，宜用温通。然口虽干，苔反白，将吐之时，其味先酸。此必有肝火郁于胃府，似与胃家本病有间。 左金丸合温胆汤雪羹汤 诒按；辨证精细，用药妥切。 邓评：将吐而先有酸味，是有肝火之着眼处；苦降辛通，正合此病。湿 病 门脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。茅术理中汤合四七汤诒按：此湿滞而兼气郁之证。邓评：此症纯乎痰湿伤阳之象，故用药亦惟温通，毫无顾忌。痹气 门胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，所以得食梗痛，口燥不欲饮，便坚且黑，脉形细涩；昨日紫血从上吐出，究非顺境，必得下行为妥。 全瓜蒌 薤白 旋覆花 桃仁红花 瓦楞子 玄明粉合二陈汤诒按：方法周到，不蔓不支，拟加参三七磨冲。胸痹证，前人无有指为瘀血者。如此证，纳食梗痛，乃瘀血阻于胃口，当归入噎膈证内论治矣。 邓评；得食梗痛，便坚脉涩，却已能归入膈门。惟如此等方法，自有胆识。 心痛彻背，是名胸痹，久而不化，适值燥气加临，更增咳嗽咽干，痰中带红，脉形细小，治之不易。 瓜萎 薤白 枳壳 橘红 杏仁 桑叶 枇杷叶诒按：既因燥气加临，痰红嗌干，似当参用清润，如喻氏法。拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。 邓评：咽干痰红，或以胸痹之证，本有肝火郁窜于其间，未必新感燥气。拟加丹皮。脘腹 痛门心痛有九，痰食气居其三。三者交阻于胃，对痛时止，或重或轻，中脘拒按，饮食失常，痞闷难开，大便不通，病之常也。即有厥证，总不离乎痛极之时。兹乃反是，其厥也，不发于痛极之时，而每于小便之余，陡然而作，作则手足牵动，头项强直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，时有短长，如是者三矣，此名痫厥。良以精夺于前，痛伤于后，龙雷之火，挟痰涎乘势上升，一身而兼痛厥两病。右脉不畅，左脉太弦，盖弦则木乘土位而痛，又挟阴火上冲而厥。必当平木为主，兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤，痛之不肯全平耳。 川椒七粒 乌梅三分 青盐一分 龙齿三钱 楂炭三钱 神曲三钱 莱菔子三钱 延胡钱半 川楝子钱半 青皮七分 橘叶一钱 竹油一两诒按：厥发于小解之时，其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药，熨贴周到。 邓评：中脘拒按，痞闷便秘，究属不通之实象。惟肝气久郁，则阳内亢而化火生风，风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者，以肝脉络阴器，溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥，继则动甚故痫厥，横乘于中则痛，直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气，清火化痰，并具于内，故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸，尚可参用也。 孙评：此等清灵贴切之方，岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。柳氏云肾宜兼顾，一定之理，如代赭石、蒺藜之类。 再诊；据述厥已全平，痛犹未止，便黑溺黄，右脉反弦，想诸邪都合于胃也，胃为腑，以通为补。悬拟方。 芍药 青皮 陈皮 黑栀 川贝 丹皮 楂肉 竹油 莱菔子 青盐 延胡诒按：诸邪都合于胃，从右脉之弦看出，是病机紧要处。 邓评：便黑者抉瘀故也，或为肝火所煅烁，理亦有之，然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦，是肝之旺气已减，故胃脉得较畅也，当属佳象。此方更觉松灵活泼。 三诊；痛厥已平，尚有背部隐疼之候，腰部亦疼，气逆咳呛，脉形细数。想肝肾阴虚，气滞火升，肺俞络脉因之俱受其伤也。 四物汤旋覆花汤二母 雪羹汤 邓评：见证是肝家之气火留窜于络脉，宜加山栀、钩钩、丝瓜络，以清经络之郁火，更宜姜汁以反佐之。 四诊：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底红，脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。 豆卷 蒺藜 黑栀 川芎 归身 麦冬沙参 甘草雪羹汤半夏原注：此素有痰积，又肾虚而相火上冲于胃，胃中痰饮阻滞窍隧，痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滞，合金铃子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景岳化肝煎，以代金铃子散，兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸，专于治痰。 诒按：此证得力，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入筘。 邓评：苔白痰也，底红火也，是火被痰遏之象，山栀须用姜汁炒乃妙。 麦冬、沙参，尚属勉强。 脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽。 附子理中汤合二陈汤 加川朴 香附 川芎 神曲诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。 邓评：脉既左弦，附子终怕碍肝，参用柴、芍自合，金铃子散亦所需要。 病分气血，不病于气，即病于血，然气血亦有同病者。即如此病，胃脘当心而痛，起于受饥，得食则缓，岂非气分病乎。如独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴之候，其为血病无疑。况但头汗出，便下紫色，脉形弦细而数，更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血，乃痛后所瘀者，瘀则宜消，虚则宜补，消补兼施，庶几各得其所。 治中汤合失笑散 另红花玄明粉 为末和匀每痛时服二钱原注：分明两病，一是脾虚，气分不能畅达而痛，得食则缓，宜补可知。然人每疑痛无补法者，以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾，即加青皮、陈皮以通气；至便紫脉弦数，肝家之血必有瘀于胃脘者，此时不去其有形之瘀滞，痛必不除，病根不拔也。此种病，世医不能治，往往以为痼疾，不知不去瘀，则补无力，徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下，立案清沏，度尽金针，非名家恶能如是。 邓评：其痛起于受饥，得食则缓，是中虚无疑，非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑，则为血瘀所致，自宜兼导。方案朗若眉列，洵非老手不办。至于但头汗出者，必有肝阳郁冒，金铃、白芍、蒺藜等，尚可加入。 末药须用参汤过下，方不戕伐中气。 孙评：理中加青、陈皮，名治中汤。用法颇巧。 胃脘当心而痛，少腹气升，呕吐酸苦痰涎，脉形弦数。显系寒热错杂之邪，郁于中焦，肝属木，木乘土位，所有积饮，从此冲逆而上，病已年余，当以和法。 附子理中汤 加川连姜汁炒 川椒 黄柏 归身 细辛半夏 桂枝 乌梅肉原注：此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦，是胃中错杂之邪，用姜连、半夏以化之，逆冲而上之肝气，用乌梅法以和之。 诒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避则避之，亦不必故犯也。 邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。 孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。 胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。 化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。）邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。 孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。 脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也 化肝煎合雪羹 原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。 邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。 中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土中，亦能作痛，以逍遥散佐之，更属相宜 治中汤逍遥散雪羹 诒按：此木郁土中之病，立方妥贴易施。 邓评：为木郁而佐以逍遥散者，其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内，似属不妥。 瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。 归脾汤去芪术 加丹参 延胡 诒按：此病用补，是专在痛久上着眼。 邓评：立方如是，当必有怔忡不寐之证。 当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。 治中汤 加川连雪羹 诒按：此等证不多见，立方亦甚难，须看其用药的当处。 邓评：此必连重于姜，方不有碍伏热。 孙评；苔剥是阴已受劫，当参白芍合戊已意。 少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急。此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜以当归四逆汤加减。 当归小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防风茯苓橘红诒按：寒湿入于肝经，病与疝气相似，治法亦同。 邓评：此营虚挟寒邪，立方殊平妥。 再诊：少腹之痛已止，惟手冷挛急未愈。专理上焦。 蠲痹汤防、羌、姜黄、归，苠、草、赤芍去防 合指迷茯苓丸邓评；营气未复，上焦之寒痰未解，方法转换得当。 少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧俱兼数，舌苔浊腻，口中干苦，头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。 旋覆花汤 三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散另乌梅丸 诒按：旋覆、金铃以止痛，三子以除痰，更用乌梅丸以泄肝，所以面面都到也。 邓评：此肝经气火与湿热交阻，似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。 再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。 葛根黄芩黄连汤加延胡 楂炭 赤苓 陈皮 莱菔子另乌梅丸 诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。 邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。 三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。 四苓散合四逆散 加黄芩 黄柏 木香诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。 邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。 肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。 逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。 邓评：香附、旋覆等尚宜增入。 化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。 气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝化肝煎 诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。 中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。 肉桂枳壳片姜黄 延胡 炙草逍遥散邓评：拟再加通络之品 再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。 肉桂 归身 白芍 川椒饴糖 干姜 陈皮 炙草砂仁原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。 诒按：久病中虚，故转方用大建中法。 邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。总嫌少通络之品。抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也。 腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。 当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤 吴仙散吴萸、茯苓。 诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。 邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。 再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。 吴仙散合良附散 二陈汤去甘草 加当归小茴香炒 白芍肉桂炒邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。